금융 금감원 "치과치료 고지 의무 없다는 설계사 말···명백한 보험사기"

금감원 "치과치료 고지 의무 없다는 설계사 말···명백한 보험사기"

등록 2023.08.31 12:00

기자

사진=금융감독원 제공

#. 보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담 업무를 하는 상담실장 A씨(OO치과), B씨(◇◇치과)를 보험설계사로 위촉해 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모했다. A, B씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험에 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 해 보험 가입을 유도한 후 면책기간 경과 후 충치 치료를 받게 해 보험금을 편취하도록 방조했다.

이처럼 치아보험 가입 시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다. 명백한 보험사기로 처벌받는 사례가 지속적으로 늘고 있기 때문이다.

31일 금융감독원은 임플란트, 레진 등 일상화된 치과치료 관련 보험사기에 소비자보호 경보 주의 단계를 발령했다.

임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루돼 처벌받는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집하여 보험사기에 가담시키고 있는 등 치아보험과 관련한 주의가 필요하다는 게 금감원의 설명이다.

금감원은 치아보험 관련 보험사기 판결사례를 중심으로 보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항을 안내했다.

우선 보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다.

또한 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안 된다.

치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 치아 발치 후 치조골 이식술함이라는 허위 내용의 진단서를 치과로부터 발급 받아 12회에 걸쳐 수술보험금 1200만 원을 수령하는 등의 사례가 포착됐는데, 이 경우 원장 징역 1년(집행유예 2년), 상담실장 및 환자 C씨 벌금(400~500만 원)의 처벌을 받았다.

동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다. 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안된다.

금감원 관계자는 "실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루돼 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의해야 한다"고 강조했다.